Особые указания и меры предосторожности

Риск С-клеточных опухолей щитовидной железы
Тирзепатид вызывал дозозависимое и зависящее от продолжительности лечения увеличение частоты С-клеточных опухолей щитовидной железы (аденом и карцином) у крыс обоих полов в двухлетнем исследовании. С-клеточные опухоли щитовидной железы у грызунов являются известным эффектом агонистов рецептора GLP-1. Неизвестно, вызывает ли препарат Мунджаро С-клеточные опухоли щитовидной железы, включая медуллярную карциному щитовидной железы (МКЩЖ) у людей. Значимость С-клеточных опухолей щитовидной железы грызунов, индуцированных тирзепатидом, для человека не определена. Препарат Мунджаро противопоказан пациентам с личным или семейным анамнезом МКЩЖ и пациентам с синдромом множественной эндокринной неоплазии 2 типа. Неизвестно, снизит ли мониторинг с помощью сывороточного кальцитонина или УЗИ щитовидной железы риск развития у человека С-клеточных опухолей щитовидной железы. Пациенты должны быть проконсультированы относительно риска и симптомов опухолей щитовидной железы.
Тахикардия
Тирзепатид вызывает увеличение частоты сердечных сокращений. Следует соблюдать осторожность пациентам, у которых имеются сердечные заболевания, которые могут усугубиться при увеличении частоты сердечных сокращений.
Сердечная недостаточность
Нет терапевтического опыта применения препарата Мунджаро у пациентов с застойной сердечной недостаточностью IV класса Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).
Гипогликемия при одновременном применении средств, стимулирующих секрецию инсулина, или инсулина
Пациенты, получающие тирзепатид в комбинации с препаратами сульфонилмочевины или инсулином, могут иметь повышенный риск развития гипогликемии. Риск гипогликемии может быть снижен за счет уменьшения дозы средства, стимулирующего выделение инсулина, или инсулина.
Другие инкретиномиметики
Применение тирзепатида в комбинации с другими инкретиновыми препаратами (например, агонистами рецепторов GLP-1 или ингибиторами DPP-4) не изучалось, и препарат Мунджаро не следует применять в комбинации с этими препаратами. Неизвестно, влияет ли одновременное применение препаратов, действующих сходными путями, на эффективность и безопасность препарата Мунджаро.
Желудочно-кишечный тракт
Применение тирзепатида было связано с побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта, иногда тяжелыми.
Гастропарез
Препарат Мунджаро не изучался у пациентов с тяжелыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта, включая тяжелый гастропарез, и поэтому его следует применять с осторожностью у таких пациентов.
Острое заболевание желчного пузыря
В ходе клинических испытаний агонистов рецепторов GLP-1 и постмаркетинговых исследований сообщалось об острых проявлениях заболевания желчного пузыря, таких как желчнокаменная болезнь или холецистит. В плацебо-контролируемых исследованиях препарата Мунджаро об остром заболевании желчного пузыря (т.е. остром холецистите, желчных коликах и холецистэктомии) сообщили 0,6% пациентов, получавших Мунджаро, и 0% пациентов, получавших плацебо. При подозрении на желчнокаменную болезнь показаны диагностические исследования желчного пузыря и соответствующее клиническое наблюдение.
Панкреатит
Острый панкреатит наблюдался у пациентов, получавших агонисты рецептора GLP-1. В клинических исследованиях препарата Мунджаро острый панкреатит встречался с частотой 0,1%-0,2%. После начала применения Мунджаро следует тщательно наблюдать за пациентами на предмет признаков и симптомов панкреатита. Пациенты должны быть проинформированы о характерных симптомах острого панкреатита. При отсутствии других признаков и симптомов панкреатита повышение уровня панкреатических ферментов само по себе не является предиктором панкреатита. При подозрении на панкреатит прием препарата Мунджаро следует прекратить и начать соответствующее лечение; в случае подтверждения прием препарата не следует возобновлять. Препарат Мунджаро не оценивался у пациентов с панкреатитом в анамнезе и у таких пациентов его следует применять с осторожностью.
Анафилаксия, ангионевротический отек
Сообщалось об анафилаксии и ангионевротическом отеке при применении агонистов рецепторов GLP-1. Препарат Мунджаро следует применять с осторожностью у пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе или анафилаксией при приеме агонистов рецепторов GLP-1 или родственных препаратов, поскольку неизвестно, будут ли такие пациенты предрасположены к анафилаксии при применении тирзепатида.
Реакции гиперчувствительности
В ходе клинических испытаний препарата Мунджаро сообщалось о реакциях гиперчувствительности. При появлении реакций гиперчувствительности прекратите применение препарата; незамедлительно проводите лечение в соответствии со стандартом ухода и наблюдайте до исчезновения признаков и симптомов. Не применять пациентам с повышенной чувствительностью к тирзепатиду или любому из вспомогательных веществ препарата Мунджаро в анамнезе.
Мониторинг и лабораторные анализы
Регулярный самоконтроль уровня глюкозы в крови не требуется для того, чтобы корректировать дозу препарата Мунджаро. Однако при начале лечения в комбинации с препаратами сульфонилмочевины или инсулином может потребоваться самоконтроль уровня глюкозы в крови для снижения дозы препарата сульфонилмочевины или инсулина с целью снижения риска гипогликемии. Пациенты должны быть проинформированы о том, что ответ на все виды противодиабетической терапии следует контролировать путем периодического измерения уровней HbA1c с целью снижения этих уровней до нормального диапазона. HbA1c полезен для оценки долгосрочного гликемического контроля.
Осложнения диабетической ретинопатии
Быстрое улучшение контроля уровня глюкозы было связано с временным ухудшением диабетической ретинопатии. Препарат Мунджаро не изучался у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией, требующей неотложной терапии, пролиферативной диабетической ретинопатией или диабетическим макулярным отеком, и должен применяться с осторожностью у этих пациентов при соответствующем мониторинге.
Острая почечная недостаточность
Применение препарата Мунджаро было связан с побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта, которые включают тошноту, рвоту и диарею. Эти явления могут привести к обезвоживанию, которое может вызвать ухудшение функции почек, включая острую почечную недостаточность. У пациентов, получавших агонисты рецепторов GLP-1, были постмаркетинговые сообщения об остром повреждении почек и обострении хронической почечной недостаточности, что иногда может потребовать гемодиализа. О некоторых из этих событий сообщалось у пациентов без известного основного заболевания почек. Большинство зарегистрированных событий произошло у пациентов, которые испытывали тошноту, рвоту, диарею или обезвоживание. Следует контролировать функцию почек в начале терапии и при увеличении дозы препарата Мунджаро у пациентов, сообщающих о тяжелых побочных реакциях со стороны желудочно-кишечного тракта.
Нарушение функции почек
В клинических исследованиях 2140 (39,5%) пациентов, получавших препарат Мунджаро, имели умеренную почечную недостаточность (рСКФ более 60, но менее 90 мл/мин/1,73 м^2), 393 (7,3%) пациента имели умеренную почечную недостаточность (рСКФ более 30, но менее 60 мл/мин/1,73 м^2) и 12 (0,2%) имели тяжелую почечную недостаточность (рСКФ менее 30 мл/мин/1,73 м^2) на исходном уровне. Препарат Мунджаро не рекомендуется назначать пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности из-за очень ограниченного клинического опыта применения в этой популяции.
Репродуктивное здоровье
Женщинам детородного возраста рекомендуется использовать средства контрацепции при лечении тирзепатидом. Препарат Мунджаро противопоказан во время беременности. Посоветуйте пациенткам, использующим пероральные гормональные контрацептивы, перейти на непероральный метод контрацепции или добавить барьерный метод контрацепции в течение 4 недель после начала приема и в течение 4 недель после каждого увеличения дозы препарата Мунджаро.
Педиатрия
Безопасность и эффективность препарата Мунджаро у пациентов детского возраста не установлены. Не рекомендуется применять пациентам младше 18 лет.
Гериатрия
Пациентам старше 65 лет коррекция дозы не требуется. В клинических испытаниях 1539 (30,1%) пациентов, получавших Мунджаро, были в возрасте 65 лет и старше, а 212 (4,1%) пациентам в исходном состоянии было 75 лет и старше. Не было обнаружено общих различий в безопасности или эффективности между этими пациентами и более молодыми пациентами, но нельзя исключить большую чувствительность некоторых пожилых людей.
Печеночная недостаточность
В клиническом фармакологическом исследовании у субъектов с различной степенью печеночной недостаточности не наблюдалось изменений фармакокинетики тирзепатида. Однако имеется ограниченный клинический опыт применения препарата Мунджаро у пациентов с легкой, умеренной или тяжелой печеночной недостаточностью; следует применять с осторожностью у этих пациентов.