Особые указания и меры предосторожности

При необходимости быстрой отмены терапии за пациентами следует установить надле­жащий контроль.
Как и при терапии другими противосудорожными средствами, в начале применения топирамата может увеличиться частота судорог или могут возникнуть судороги нового вида. Эти явления могут быть обусловлены передозировкой, снижением концентрации одно­временно применяемых лекарственных препаратов, прогрессированием заболевания или парадоксальной реакцией.
При терапии топираматом необходимо обеспечить достаточную гидратацию, которая мо­жет снизить риск развития нефролитиаза. Достаточная гидратация до и во вре­мя физических нагрузок или воздействия высоких температур позволяет снизить риск развития нежелательных реакций, обусловленных термическим воздействием.
Расстройства настроения и депрессия
При лечении топираматом наблюдается повышенная частота возникновения расстройств настроения и депрессии.
Суицидальные мысли и попытки
При применении противосудорожных средств увеличивается риск возникновения суицидальных мыслей и суицидального поведения у пациентов, принимающих эти препа­раты по любым из показаний. Мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований противосудорожных средств показал увеличение риска появления суици­дальных мыслей и суицидального поведения. Механизм этого риска неизвестен, имею­щиеся данные не исключают возможности повышения риска при применении топирамата. В двойных слепых клинических исследованиях, частота развития явлений, связанных с суицидом (суицидальные мысли, попытки суицида, суицид), составляла 0,5% у пациен­тов, принимавших топирамат (46 человек из 8652), что почти в 3 раза превышало частоту, наблюдавшуюся при приеме плацебо (0,2%, 8 человек из 4045). Поэтому необходимо контролировать состояние пациентов с целью выявления признаков суицидальной направленности и назначать соответствующее лечение. Необходимо реко­мендовать пациентам (и при необходимости лицам, ухаживающим за пациентами) сразу же обращаться за медицинской помощью в случае появления признаков суицидальной на­правленности или суицидального поведения.
Нефролитиаз
У некоторых пациентов, в особенности с предрасположенностью к мочекаменной болезни, может повыситься риск образования конкрементов в почках и появления связан­ных с ним симптомов, таких как почечная колика, боль в почке или боку. Факторами риска развития мочекаменной болезни являются: нефролитиаз в анамнезе (в т.ч. в семейном), гиперкальциурия. Ни один из названных факторов не является точным предиктором развития нефролитиаза при приеме топирамата. Кроме того, к факторам риска относится сопутствующая терапия препаратами, которые способствуют развитию нефролитиаза.
Нарушение функции почек
У пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина (КК) < 70 мл/мин) топирамат следует назначать с осторожностью, так как его плазменный и почечный клиренсы снижаются. Рекомендации по дозированию у пациентов с почечной недостаточностью представлены в разделе "Способ применения и дозы".
Нарушение функции печени
У пациентов с нарушениями функции печени топирамат следует применять с осторожно­стью из-за возможного снижения его клиренса.
Миопия и вторичная закрытоугольная глаукома
При применении топирамата описан синдром, включающий острую миопию с сопутст­вующей вторичной закрытоугольной глаукомой. Симптомы включают острое снижение остроты зрения и (или) боль в глазу. При офтальмологическом обследовании может обна­руживаться миопия, уплощение передней камеры глаза, гиперемия (покраснение) глазного яблока, повышение внутриглазного давления. Может наблюдаться мидриаз. Этот синдром может сопровождаться секрецией жидкости, приводящей к смещению хрусталика и ра­дужной оболочки вперед с развитием вторичной закрытоугольной глаукомы. Симптомы обычно появляются в течение первого месяца применения топирамата. В отличие от пер­вичной открытоугольной глаукомы, которая редко наблюдается у пациентов до 40 лет, вторичная закрытоугольная глаукома наблюдается при применении топирамата как у взрослых, так и у детей. При возникновении синдрома, включающего миопию, связанную с закрытоугольной глаукомой, лечение включает прекращение приема топирамата, как только лечащий врач сочтет это возможным, и соответствующие меры, направленные на снижение внутриглазного давления. Обычно эти меры, как правило, приводят к нормали­зации внутриглазного давления. Повышенное внутриглазное давление любой этиологии при отсутствии адекватного лече­ния может привести к серьезным осложнениям, вплоть до потери зрения. При назначении топирамата пациентам с заболеваниями глаз в анамнезе необходимо оце­нить отношение ожидаемой пользы к возможному риску применения.
Ацидоз
При применении топирамата может возникать гиперхлоремический, не связанный с дефицитом анионов, метаболический ацидоз (снижение содержания гидрокарбонатов в плазме в отсутствие респираторного алкалоза). Подобное снижение концентрации гидрокарбонатов сыворотки является следствием ингибирования топираматом почечной карбоангидразы. Степень снижения концентрации обычно легкая или средняя (среднее значение составляет 4 ммоль/л при применении у взрослых пациентов в дозе выше 100 мг/сутки или более и около 6 мг/сутки/кг массы тела при применении у детей). В редких случаях у пациентов отмечалось снижение концентрации гидрокарбонатов ниже 10 ммоль/л. Некоторые заболевания или способы лечения, предрасполагающие к разви­тию ацидоза (например, заболевания почек, тяжелые респираторные заболевания, эпилеп­тический статус, диарея, хирургические вмешательства, богатая жирами пища, некоторые лекарственные препараты), могут служить дополнительными факторами, усиливающими гидрокарбонат-снижающий эффект топирамата. Хронический метаболический ацидоз увеличивает риск образования мочевых конкремен­тов и способ привести к остеопении. У детей хронический метаболический ацидоз может приводить к замедлению роста. Влияние топирамата на осложнения, связанные с костной системой у детей и у взрослых систематически не изучались. В связи с вышеизложенным, при лечении топираматом рекомендуется проводить необхо­димые исследования, включая определение концентрации гидрокарбонатов в сыворотке. При возникновении метаболического ацидоза и его персистировании рекомендуется сни­зить дозу или постепенно прекратить прием топирамата. Топирамат следует с осторожностью применять у пациентов с метаболическим ацидозом или факторами риска его развития.
Усиленное питание
При лечении топираматом у некоторых пациентов может снижаться масса тела. У пациен­тов, принимающих топирамат, рекомендуется контролировать массу тела. Если у пациента при лечении топираматом снижается масса тела, необходимо рассмот­реть вопрос о целесообразности усиленного питания.
Лабораторные показатели
У 0,4% пациентов, принимавших топирамат наблюдалась гипокалиемия, определяемая как снижение концентрации калия в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л.